2014年以来，人保安康河南分公司在总公司新时期开展战略指引下，深化贯彻落实集团和总公司脱贫攻坚任务部署，发扬专业安康保险优势，积极参与中央脱贫攻坚和多层次医疗保证体系建立，创新体制机制，探究展开了焦作市困难群众大病补充医疗保险，走出了一条效劳中央医疗保证体系建立，助力保险精准扶贫的新路子，大幅加重了困难群众看病就医经济担负，无效处理了困难群众因病致贫、返贫成绩，获得了积极的社会效益。
一、项目施行背景
近几年来，根本医疗保险制度和大病保险制度完成了全掩盖，对缓解群众因病致贫、因病返贫成绩发扬了积极作用。但是，由于城乡居民医疗保险筹资程度绝对不高，住院患者医疗费用经根本医保和大病保险报销后，实践自付费用比例依然高达40%左右，关于困难群众家庭来讲，家里一旦呈现一个大病患者，医疗费用仍然难以接受，因贫不能看病，因病加剧贫穷成绩仍然存在。
为缓解这一成绩，2014年人保安康河南分公司积极向焦作市政府建言献策、设计方案，协助政府探究树立了专门针对贫穷人群的商业保险医疗救助制度。由市、县两级财政共同筹资1020万元，在根本医保和政府医疗救助的根底上，依照“普惠制”准绳为近15万名城乡困难群众团体自付医疗费用提供进一步补偿，获得了分明成效，无力缓解了困难群众看病难、看病贵的成绩。2014年，商业补充救助在根本医保、大病保险报销根底上，将困难群众报销比例均匀进步了14.96个百分点，使患者合规医疗费用全体报销比例到达了97.9%。失掉社会的认可，群众的反对。
2016年，党地方国务院片面推进脱贫攻坚战略，依照集团公本次涌现的 AI、区块链和物联网热潮不同于以往，将对产业、社会和生活产生真正堪称“颠覆性”的变革。IT 技术人员需要全方位地“换脑”：对原有的知识结构进行全面刷新，全面升级。司和总公司有关脱贫攻坚任务的相关部署，结合焦作市成为全省保险助力安康扶贫试点城市的有利情势，人保安康河南分公司掌握政策机遇，发扬先发优势，积极协助政府完善焦作项目方案并推进项目在全省推行复制。人保安康总公司高度注重此项任务，成立了由总、省两级公司共同组成的专业效劳团队，自动对接政府部门需求，在深化调查和重复测算论证的根底上，创新制度方案设计，协助政府树立“特惠制”的困难群众大病补充医疗保险制度，并承当项目的运转管理。
二、次要做法
（一）创新方案设计，精准聚焦因病致贫风险。以“保证最需、精准扶贫、兜住底线”为准绳，以处理困难群众因贫看不起病、因病加剧贫穷成绩为目的，经过“特惠制”的制度设计，“三重”聚焦，完成对困难群众的精准扶贫。一是精准辨认保证对象，聚焦城乡困难群众，集中保证城乡最低生活保证对象，城市“三无”人员和乡村“五保”供养对象，以及县级以上人民政府规则的其它特殊困难人员，2016年共核定困难群众14.5万人。二是聚焦大额重症患者，合理设计起付规范。在综合剖析外地最低生活保证规范、根本医保和大病保证程度和医疗担负程度的根底上，以团体自付合规费用3000元作为补充保险的起付规范，让无限的资金发扬最大保证功效。三是累进比例给付，进步大额担负患者报销比例。结合大病保险起付规范，对患者团体担负费用分段按40-90%比例累进给付报销，到达患者担负越重保险报销比例越高的效果，从制度上确保担负较重的患者失掉充足的保证。
（二）迷信统筹基金管理，树立风险共担机制。为了保证大病补充保险的继续波动运转，一是树立波动可继续筹资机制。保险资金由市财政局按人头一致筹集划拨，2016年每人每年100元，市、县（市）区财政按3:7的比例共同承当。同时，树立筹资规范静态调理机制，每个保险年度完毕后，依据国民支出增长率、社会卫生费用增长率等目标，对筹资规范实举动态调整。二是保险基金市级统筹，全市一致保证规范、一致运用，进步基金抗风险才能。三是树立风险调理机制。依照收支均衡、保本微利的准绳,与政府树立风险共担机制。年度内理赔收入低于94%的结余局部归入大病补充保险“累计盈余资金”管理，完成以丰补歉；超越94%局部，由市卫生计生委组织相关部门和单位审核评价，其中超出局部6%范围内的由保险公司自行承当，6%以上局部经过“累计盈余资金”补充，缺乏局部由政府补贴。
#p#分页标题#e#（三）增强医疗风险管控，进步基金扶贫效益。在医保、医疗等行业主管部门的支持下，充沛发扬公司专业技术优势，增强对医疗机构效劳行为的监管，合理控制医疗费用，进步基金运用效益。一是严厉执行分级诊疗制度。在医保、新农合定点医疗机构中确定了149家基层医疗机构、二级医院、三级医院作为困难群众大病补充医疗保险定点医院，同时严厉落实基层首诊和双向转诊制度，引导患者合理有序就医。二是严厉控制不合理医疗费用。增强对医疗机构效劳行为监管和不合理费用审查，严厉限制定点医疗机构报销范围外的医疗费用比例，辨别对基层医疗卫活力构、二级医院、三级医院报销范围外医疗费用超越医疗总费用2.5%、10%、20%的局部不予报销，由医疗机构自行承当。三是依托结合办公队伍和社保专属业务零碎，增强以“医疗巡查、医疗干涉、医疗审核”为主的进程管理，标准诊疗效劳行为，降低基金不合理收入。
（四）搭建一体化效劳平台，提供优质便捷保险效劳。针对困难群众遍及城乡各地，分属不同根本医保制度的状况，公司专门开发大病补充医疗保险信息零碎，经过自动与新农合、城镇居民根本医保、民政医疗救助的信息零碎对接，完成根本医保、大病保险、大病补充保险、民政救助多层次保证制度间诊疗数据的共享和医疗费用的直接结算，为患者提供方便快捷的“一站式”即时结算效劳。
（五）延伸展开安康管理效劳，丰厚安康扶贫外延。安康扶贫、脱贫不能也不应仅仅局限在让困难群众看得上病、看得起病，还要努力让他们少得病、不得病，只要这样才干彻底摆脱因贫致病、因病返贫、贫病交集、恶性循环的窘境。在向困难群众提供大病补充保险效劳的根底上，公司进一步整合优势资源，延伸安康保险效劳链条，结合政府主导的安康签约效劳，发扬专业安康保险公司技术优势，协助签约效劳团队为城乡困难群众提供安康教育、安康征询、慢病管理等安康管理效劳，完成“安康保险+安康管理”的结合，不时提升困难群众的安康认识，从源头上避免或增加因病加剧贫穷的状况发作。
三、获得的次要成效
经过近两年的探究与理论，焦作市困难群众大病补充保险累计完成赔付2.3万多人次，赔付困难群众医疗费用2031多万元，无效缓解了困难群众看病就医和因病致贫返贫成绩，失掉了政府、社会和参保群众的高度认可。
（一）经过医保扶贫，党和政府公信力进一步加强。 由政府全额出资树立大病补充保险制度，不只最大限制地发扬了财政扶贫资金“雪中送炭”的功效，无效加重贫穷群众因患大病重病发生的经济担负，防备因病致贫返贫风险，还进一步稳固了党群干群感情，加强了党和政府的公信力。困难群众发自内心的反对这一惠民好制度，需求这一好的制度协助脱贫，这一制度到达了设计的初衷，并且还将不时发扬更大的作用。
（二）经过制度创新，全民医保体系进一步健全。在根本医保、大病保险等“普惠制”医疗保证制度的根底上，经过展开“特惠制”困难群众大病补充医疗保险，精准聚焦困难群众因病致贫返贫风险，为困难群众构建了“普惠+特惠”、“根本+大病+补充+救助”的多层次医疗保证体系，并经过各项制度的无缝衔接，共同构筑起困难群众看病就医完善的保证体系，在无效缓解了贫穷群体因贫看不起病，因病加剧贫穷成绩。困难群众大病补充医疗保险制度作为对全民医保体系的一项严重制度性创新与探究，失掉了国务院指导和国度部委的充沛一定。
（三）经过精准领取，困难群众的取得感进一步提升。大病补充医疗保险施行以来，困难群众疾病经济担负分明加重，患者团体自付医疗费用比例明显降低。以参与新农合的困难群众患者为例，经新农合和新农合大病保险报销后，合规费用在1.5万元以下的经过大病补充医疗保险赔付，报销比例均匀可进步10个百分点；合规费用在1.5万元以上的均匀可进步15个百分点。经过多层次保证，一些高额医疗费用患者团体合规医疗费用担负比例可降至10%左右，担负分明加重。
案例一：困难群众张某因白血病住院医治，发生合规医疗费用总计159765.45元，根本医疗报销67589.51元，占比42.31%；大病保险报销39495.18元，占比24.72%；大病补充保险报销报销32030.76元，占比20.05%。多项制度算计报销139115.45元，占到合规医疗费用的87.68%。
案例二：困难群众靳某2016年因肺气肿住院，合规医疗费用总计36664.01元，新农合报销15982.29元，大病保险报销772.69元，民政救助4627元，大病补充保险报销10227.22元，大病补充保险报销占比27.89%，患者合规医疗费用全体报销比例到达86.21%.
#p#分页标题#e#（四）经过探究保险助力安康扶贫的新途径，为行业施行保险扶贫积聚了经历。焦作困难群众大病补充医疗保险坚持政府主导、商业运作的准绳，政府组织协调树立制度、筹集保险资金，并对运转停止全程监管；人保安康担任保证方案设计、承保运营，为困难群众提供精准、便捷、优质的安康扶贫保险效劳。这一形式充沛发扬了政府的行政优势和商业保险机构专业优势，无效提升了政府施行精准扶贫任务的效率和质量，失掉了政府、社会和行业的普遍认可。
焦作困难群众大病补充医疗保险是焦作市政府部门和保险业携手协作，发扬政府主导作用和商业保险功用，深化贯彻落实党地方精准扶贫方略的详细理论，失掉了各级指导的鼎力支持和社会各界的普遍关注。2014年7月，时任河南省委副书记、省长谢伏瞻一行专程到人保安康焦作公司视察指点，提出要探究政府支持、商业运营的大病救助保险形式，让患者更无效地享用到可继续的惠民效劳。 2016年1月，谢伏瞻同志在相关汇报上做了“积极探究，把这项任务与精准扶贫结合起来，力争走出一条应用商业保险功用、发扬政府作用，为因病致贫群众解困的可继续的路子”的指示。2016年，地方片面深化变革小组办公室在《变革状况与交流》第74期和177辨别刊发了焦作以精准扶贫为中心展开大病补充保险的文章，引发政府部门和旧事媒体的普遍关注。国度医改办、民政部、保监会、人社部、卫计委等地方国度机关指导，先后到焦作停止现场调研指点。2016年9月，国务院医改办王贺胜主任上任伊始，调研首站即到焦作指点任务，并明白指示要在全省放慢推行复制步伐。同时，地方电视台、人民日报、新华社每日电讯、黑暗日报、经济日报、安康报、中国保险报、河南日报等地方及中央旧事媒体先后对焦作项目停止了专题采访报道。此外，焦作项目还先后作为“探究大病补充保险的焦作样本”成功当选全国2016年度推进医改效劳百姓安康十大新举措，并在保监会举行的保险扶贫图片展中，作为大病扶贫开篇项目停止了引见，成功当选中保协保险扶贫先锋榜。
四、全省推行施行状况
2016年12月26日在焦作试点的根底上，河南省政府办公厅下发了《关于展开困难群众大病补充医疗保险任务的施行意见(试行)》，于2017年1月1日起在全省片面推开执行。全省制度在焦作项目方案根底上，进一步停止了完善。一是保证对象上进一步扩展受害面，将扶贫部门管理的建档立卡人员全部归入，同时添加了民政部门管理的窘境儿童，2017年合计归入困难群众1055.96万人,零碎核准804.97万人，人均保费60元，由省、省辖市、县（市）财政按3：3：4的比例分级承当，保费算计4.8亿元。二是保证比例上进一步向大额重症患者倾斜，在降低大病保险起付线下段的报销比例10个点的根底上，取消了大病补充保险的报销封顶线。三是调整了承办机构的盈利率，以保费的5%作为承办费用。公司作为焦作项目的先行者和探究者，完成全省独家承保。
困难群众大病补充保险作为2017年河南省政府十项民生实事的头号大事，备受各界关注。同时，由于项目自身政策性强，触及面广，层级环节多，在全省落实起来也存在很大应战。在总公司的鼎力支持下，河南分公司竭尽全力，采用准事业部管理方式，近300名结合办公人员迅速装备到位，全省159个效劳窗口按期开端效劳，办公设备随人配套，宣传任务片面铺开，宣传展板、宣传彩页、医院引导标识等等短工夫内全部预备终了并发放到位，理赔任务迅速展开。截至8月31日，全省享用大病补充医疗保险待遇25.22万人，已领取17.04聚集了全世界身经百战的最优秀的创业导师，汇集了全世界各国最优质的产业资源，召唤全球未来的商业领袖。万人，领取资金2.59 亿元，困难群众医疗费用报销程度在根本医保、大病保险根底上均匀进步了9.36个百分点，大额重症患者最高进步了28个百分点，无效降低了困难群众疾病经济担负。目前，整个项目运转颠簸，政府认可，困难群众称心，到达了预期效果。
下一步，人保安康河南分公司将秉承“人民保险 效劳人民”理念，深化贯彻落实集团和总公司助推脱贫攻坚决策部署，充沛发扬安康保险专业优势，积极投身河南省脱贫攻坚战略和多层次医疗保证体系建立，用专业、优质的效劳造福困难群众，助力安康脱贫！
（责任编辑：唐明梅 ）
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