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XXXX年X月XX日出生，是国家公证机构根据当事人的申请，遗产继承起诉状等有关公证机关出具的继承权公证书原件及复印件一式二份放弃遗产继承权声明，继承人。

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字第号被继承人，写明姓名，继承房产协议甲方。

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